Na podstawie art. 13 ust. 22 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. poz. 195, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1) sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczenia wychowawczego;

2) szczegółowy zakres informacji, jakie mają być zawarte we wniosku o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego, zwanym dalej "wnioskiem", oraz w oświadczeniach niezbędnych do ustalenia tego prawa, w tym oświadczeniach o dochodach członków rodziny oraz zaświadczeniu, o którym mowa w art. 13 ust. 4 pkt 2 ustawy z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci, zwanej dalej "ustawą".

§ 2. Wniosek zawiera odpowiednio:

1) nazwę i adres organu właściwego;

2) dane dotyczące wnioskodawcy i członków rodziny wnioskodawcy, w tym: imię, nazwisko, datę urodzenia, adres miejsca zamieszkania, stan cywilny, obywatelstwo, płeć, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz, o ile je posiada - adres poczty elektronicznej i numer telefonu;

3) wskazanie, na które dziecko (dzieci) wnioskodawca wnosi o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego;

4) wskazanie, czy w skład rodziny wchodzi dziecko legitymujące się orzeczeniem o niepełnosprawności lub orzeczeniem o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności - w przypadku ubiegania się o świadczenie wychowawcze na pierwsze dziecko;

5) wskazanie organu emerytalno-rentowego, do którego są opłacane składki na ubezpieczenie zdrowotne za członka rodziny;

6) wskazanie danych dotyczących sytuacji dochodowej członków rodziny;

7) informacje o członkach rodziny przebywających poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej;

8) klauzulę następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.".

§ 3. Oświadczenia niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego, w tym oświadczenia wnioskodawcy o dochodach członków rodziny innych niż dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2032, z późn. zm.), zawierają odpowiednio:

1) dane osoby składającej oświadczenie oraz dane członka rodziny, którego dotyczy oświadczenie, w tym: imię, nazwisko, numer PESEL, a w przypadku gdy nie nadano numeru PESEL - numer i serię dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) dane dotyczące dochodu;

3) klauzulę następującej treści: "Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.".

§ 4. Zaświadczenie, o którym mowa w art. 13 ust. 4 pkt 2 ustawy, zawiera informacje odpowiednio o:

1) roku podatkowym, którego dotyczy zaświadczenie,

2) danych podatnika, którego dotyczy zaświadczenie, w tym: imię, nazwisko, numer PESEL,

3) formie opłacanego podatku,

4) wysokości przychodu,

5) stawce podatku,

6) wysokości opłaconego podatku

- w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego.

§ 5. Ustalając prawo do świadczenia wychowawczego, poza odpowiednimi informacjami wskazanymi w § 2-4, uwzględnia się również odpowiednio:

1) dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a)  zaświadczenie właściwego organu gminy, nakaz płatniczy albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego,

b)  umowę dzierżawy - w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej,

c)  umowę o wniesieniu wkładów gruntowych - w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,

d)  odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem lub innego tytułu wykonawczego pochodzącego lub zatwierdzonego przez sąd, zobowiązujących do alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną,

e)  przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani orzeczeniem sądu, ugodą sądową, ugodą zawartą przed mediatorem lub innym tytułem wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

f) w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości niższej od ustalonej w orzeczeniu sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem lub innym tytule wykonawczym pochodzącym lub zatwierdzonym przez sąd:

- zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub

- informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego za granicą albo o niepodjęciu tych czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika alimentacyjnego za granicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,

g)  dokument, w tym oświadczenie, określający datę utraty dochodu oraz wysokość i rodzaj utraconego dochodu,

h) dokument, w tym oświadczenie, określający datę uzyskania dochodu oraz wysokość i rodzaj dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę miesięcy, w których dochód był uzyskiwany - w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego,

i) dokument, w tym oświadczenie, określający datę uzyskania dochodu oraz wysokość i rodzaj dochodu uzyskanego przez członka rodziny za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu - w przypadku uzyskania dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego;

2) kartę pobytu - w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w związku z okolicznościami, o których mowa w art. 127 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1990, 1948 i 2066 oraz z 2017 r. poz. 60 i 858);

3) kartę pobytu i decyzję o udzieleniu cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub inny dokument uprawniający cudzoziemca do pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, który uprawnia do wykonywania pracy;

4) odpis prawomocnego orzeczenia sądu orzekającego rozwód lub separację albo odpis zupełny lub skrócony aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka - w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko;

5) odpis zupełny aktu urodzenia dziecka - w przypadku gdy ojciec jest nieznany;

6) odpis prawomocnego orzeczenia sądu oddalającego powództwo o roszczenia alimentacyjne;

7) odpis prawomocnego orzeczenia sądu zobowiązującego jednego z rodziców do ponoszenia całkowitych kosztów utrzymania dziecka;

8) zaświadczenie sądu opiekuńczego lub ośrodka adopcyjnego o prowadzonym postępowaniu sądowym w sprawie o przysposobienie dziecka;

9) odpis orzeczenia sądu wskazującego na pozostawanie dziecka pod opieką naprzemienną obojga rodziców sprawowaną w porównywalnych i powtarzających się okresach;

10)  orzeczenie sądu o ustaleniu opiekuna prawnego dziecka;

11)  inne dokumenty, w tym oświadczenia, niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego.

§ 6. Postępowanie w sprawie o świadczenie wychowawcze na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, prowadzi organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu.

§ 7. Formularz wniosku o świadczenie wychowawcze oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego udostępnia organ właściwy prowadzący postępowanie w sprawie świadczenia wychowawczego.

§ 8. Dokumenty załączane do wniosku, z wyjątkiem dokumentów, o których mowa w § 4 i § 5 pkt 1 lit. f oraz oświadczeń wymienionych w rozporządzeniu, są składane jako kopie tych dokumentów.

§ 9. 1. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu członka rodziny odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych na rzecz tej osoby.

2. W przypadku ustalania dochodu z gospodarstwa rolnego dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego.

3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokonuje się ich przeliczenia na podstawie średniego kursu walut obcych ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski z ostatniego dnia roboczego roku kalendarzowego, z którego dochód członków rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do świadczenia wychowawczego.

4. W przypadku gdy członek rodziny uzyska poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej dochód po roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na jaki ustalane jest prawo do świadczenia wychowawczego, przeliczenia tego dochodu dokonuje się na podstawie średniego kursu walut obcych z ostatniego dnia roboczego miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu.

§ 10. 1. Ustalając dochód rodziny, nie uwzględnia się dochodu zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie, nie uwzględnia się tego małżonka.

2. W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej świadczenie wychowawcze lub ubiegającej się o świadczenie wychowawcze zaginął, ustalając prawo do świadczenia wychowawczego uwzględnia się zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców - właściwej instytucji.

§ 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 sierpnia 2017 r.*⁾

_________________________
*⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.02.2016 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenie wychowawcze (Dz. U. poz. 214), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 40 pkt 4 ustawy z dnia 7.07.2017 r. o zmianie niektórych ustaw związanych z systemami wsparcia rodzin (Dz. U. poz. 1428).